突然大吐血 要警惕鲜为人知的溃疡

本报记者 李 琳

        说起消化性溃疡，是个常见病，大家并不陌生。但是消化性溃疡中却有一个极为特殊的类型，其来势凶猛，但又不那么容易被发现，就算在胃镜下也有可能被漏诊，它就是“杜氏溃疡”。本期就让我们揭开这个让消化科医生都觉得有点棘手的溃疡的真面目。
 

杜氏溃疡的三大特征
        杜氏溃疡，是一种特殊类型的消化性溃疡，临床以大量呕血为主要表现。发病人群以中老年男性为主，平均的发病年龄在50岁到60岁左右，女性相对少一点，男：女为4:1。
        同济大学附属同济医院消化内科主任杨长青教授告诉记者，它有三大特征——
        第一个特征：溃疡生长部位和一般性的消化性溃疡不一样，绝大部分消化性溃疡生长在胃窦或者胃角，而杜氏溃疡集中在贲门-胃底的部位，85%的杜氏溃疡发生在贲门周围，以贲门为中心的半径6公分内。
        第二个特征：出血量非常大，往往是致命性的。一般的消化性溃疡出血量没有那么大。
第三个特征：溃疡非常小，直径大概只有0.5公分那么大，胃镜下还往往找不到，极其容易漏诊。
 

血管先天性畸形是致病原因
        杨教授说，杜氏溃疡也叫“恒径动脉炎”，其本质上是由于血管的先天畸形造成的。正常的血管应该是从“大血管”逐渐缩小成“小血管”最后变成“毛细血管”。来自于胃左动脉正常的血管，也是按照上述规律越走越细，到粘膜下就变成了毛细血管。但是如果这根血管畸形了，它从源头开始一直到胃粘膜下粗细恒定不变，那么这么粗的血管到粘膜下就会压迫到粘膜，一旦发生了破裂，那么出血量可想而知就非常大。
 

临床表现存在“欺骗性”
        杜氏溃疡一旦破裂，最主要表现为大量呕血，常在吃了粗糙的东西、饮酒、辛辣饮食后诱发，若不能得到及时治疗，极易死亡。在过去，病死率可以达到80%，现在由于胃镜技术的发展，死亡率降低，但病死率还是有15%-20%。因此，突然大量呕血的病人一定要及时做胃镜检查。
        它还具有一定的“欺骗性”，临床有患者首次出血后止住了，接下来的几天情况非常好，本以为出血好了，但突然又再次发生出血。这是因为其本身属于血管性出血，一次大出血后，血容量不足，血管瘪掉，就容易血凝住，血就止住了。然后经过积极治疗，输血补液，血管张力又上来了，瘪掉的血管又鼓起来了，以致原先结好痂的地方撑破，再次发生大出血，而再次发生的大出血往往是致命的。
        而且临床上也碰到过杜氏溃疡合并其他消化性溃疡的病例，加上其溃疡小、隐蔽，所以也可能会误以为出血是由普通的溃疡引起的，从而漏诊而影响治疗。
 

现在以胃镜下治疗为主
        杨主任介绍，以前治疗杜氏溃疡常常以外科手术为主，而现在则以内镜治疗为主。有患者认为还在出血怎么可以做胃镜，其实这是误区，活动性出血内镜下是可以做治疗的。
        现在内镜治疗有多种方法：（1）内镜下可以放金属钛夹把血管夹住，马上就能止血。（2）在内镜下打硬化剂，使血管硬化，瞬间就不出血了。（3）或者用激光对着破损的血管烧灼，破损的血管就凝住了，也就不出血了。（4）对活动性出血的部位注射无水酒精，让局部的溃疡、血管破裂的地方发生蛋白质凝固，能产生止血的作用。
        若是无条件做内镜治疗的，还可行外科手术，即把血管畸形的那一段胃切掉，然后马上缝合起来，就好了。
        现在还可以做介入治疗，做数字减影的血管造影可以发现在胃黏膜下畸形的血管，可以直接把这个血管封堵掉，也可以马上把血止住。
        最后，杨主任提醒，虽然杜氏溃疡不多见，但是其来势汹汹，如果不采取上述任何措施，仅靠吃药，那病人常常会因大出血而死亡，因此一旦发生消化道大出血要高度警惕，及早做胃镜检查，积极治疗。
 

专家简介
          杨长青 同济大学附属同济医院大内科主任、内科教研室主任、消化内科主任，消化内科教授、主任医师，博士生导师，上海市优秀学科带头人，上海市消化疾病质控专家。临床以肝、胆、胃、肠疾病的诊治为特长，尤其擅长于疑难、危重病例的诊治，经验丰富，熟练掌握消化内镜的诊断及治疗措施，包括胃镜、肠镜、小肠镜等。
        专家门诊：每周四上午。