近日哈尔滨医科大学附属第一医院发生一起恶性伤害案件，致1人死亡、3人受伤。犯罪嫌疑人之前因患强直性脊柱炎到院治疗，因其同时患有肺结核，医生建议他先治好肺结核后再治疗强直性脊柱炎。犯罪嫌疑人对此心生不满，最终酿成惨剧

哈医大一院血案背后
看强直性脊柱炎与结核

本报记者 岳继慧

新闻背景>>>>>>
         3月23日，哈尔滨医科大学附属第一医院发生一起导致1死3伤的恶性伤害事件。犯罪嫌疑人李某为男性，18岁，汉族，户籍所在地为内蒙古自治区，患强直性脊柱炎，23日9时许到哈医大一院住院处治疗。因其同时患有肺结核，治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，医生建议他先治好肺结核后再治疗强直性脊柱炎。李某对此心生不满，于案发当日16时许，购买一把水果刀，来到医生办公室将王浩、郑一宁、王宇、于惠铭4名医务人员捅伤。事件发生后，哈医大一院迅速成立抢救小组，组织专家进行抢救。受伤的实习学生王浩是哈医大2009级硕士研究生（男，28岁），由于伤势严重不幸死亡。另三名医务人员正在医院救治，已无生命危险。
        这一事件发生后迅速引起各方关注，近日记者采访了上海中医药大学附属龙华医院内科主任医师周时高，请他分析了此案中的相关医学背景知识。
 

什么是强直性脊柱炎
        本案中的犯罪嫌疑人为男性，年仅18岁，因强直性脊柱炎前往医院治疗。周主任介绍说，强直性脊柱炎是一种自身免疫性疾病，它有几个特点：
        首先，好发于年轻男性，尤其在30岁以下多见。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，甚至累及内脏器官。
        其次，目前尚无根治办法，病情易迁延不愈，加重患者生理及心理负担。一般通过非药物、药物和手术等综合治疗，以缓解症状，预防残疾为主，以期达到改善和提高患者生活质量的目的。
        第三，有一定遗传因素。据调查，强直性脊柱炎病人HLA—B27(人类白细胞抗原B27)阳性率高达90%以上，子女HLA—B27阳性占50%，发生强直性脊柱炎的占25%。强直性脊柱炎比类风湿关节炎具有更强的家族遗传倾向。这说明遗传因素对本病起着决定性作用。但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎，以及大约10%的强直性脊柱炎患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症等。
 

如何发现强直性脊柱炎
        由于强直性脊柱炎好发于年轻男性，他们往往都处于学习、工作的重要阶段，如果没得到恰当的治疗，对生活会造成较大影响。有的患者可以出现明显的脊柱强直以及驼背，更有个别髋关节受累严重者会导致长期卧床；而有的患者可长期处于相对静止状态，能够正常工作和生活。应该说，是否及时诊断、正规治疗、合理功能锻炼，与预后有很大关系。
        周主任说，强直性脊柱炎起病较为隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵，尤以卧久（夜间）或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。24%～75%的患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。
 

为何需先治疗结核病
        公安机关提供的通稿显示：“因治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。”
        强直性脊柱炎与肺结核有何关系，为何需要先治疗结核病？周主任分析说，这还要从强直性脊柱炎的治疗方法说起。目前治疗强直性脊柱炎的药物主要有以下几类：1、非甾体抗炎药：这一类药物可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选；2、免疫抑制剂：（1）柳氮磺吡啶：该药可改善关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用；（2）甲氨蝶呤：活动性强直性脊柱炎患者经柳氮磺吡啶和非甾体类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤；3、其他如糖皮质激素等。若结核未得到有效控制，激素与免疫抑制剂的使用会使结核感染进一步加重。
        近年来医学研究以生物因子治疗本病取得积极成果。临床实践证实抗肿瘤坏死因子（TNF）-α类生物制剂对强直性脊柱炎以及脊柱关节病具有较好的疗效。但这类药物的副作用就有诱发或加重原有感染的可能，特别是结核感染，可使结核病患病率进一步增加(是基线水平的4倍)。因此，使用肿瘤坏死因子拮抗剂治疗前应常规做结核菌素试验和/摄胸部x片进行筛选。对于其它的严重感染或机会性感染者，包括脓毒性关节炎、感染假体、急性脓肿、骨髓炎、脓毒血症或全身真菌感染等，不应开始就使用或继续使用这类药，应在感染得到有效控制后再酌情恢复治疗。
        周主任说，如果使用免疫抑制剂及上述生物制剂治疗强直性脊柱炎，一定要先确保不处于结核活动期。因此医生通常会建议先治疗结核病。当然，强直性脊柱炎合并结核病的患者在治疗结核病的同时，也可以使用非甾体抗炎药（注意随访肝功能）及中医中药等以帮助减轻关节疼痛症状、部分缓解和控制病情。周主任介绍目前中医中药辩证治疗强直性脊柱炎通常分以下几型：
1、肾虚督寒
        腰骶臀胯僵硬不舒、俯仰受限，颈椎脊背僵痛、活动不利，畏寒喜暖、得热则舒，四末不温，小便清长或夜尿频多，男子阴囊寒冷，女子白带寒滑。舌淡，苔薄白，脉沉细。
        治疗：益肾温督、活血通络、散寒止痛
        主方：右归丸/独活寄生汤加减
2、肾虚湿热
        腰骶、背脊疼痛，腰脊活动受限，晨僵，发热，四肢关节肿胀或红肿热痛，目赤肿痛。口渴或口干不欲饮，肢体困重，大便干，小便黄。舌红，苔黄或黄、厚、腻，脉滑数。
        治疗：益肾通络、清热利湿
        主方：六味地黄丸合薏苡仁汤加减。
3、痰瘀痹阻
        腰骶、背脊疼痛，固定不移，腰脊活动受限，疼痛夜重，或刺痛，脊柱强直、畸形，肌肤干燥少泽。舌暗或有瘀斑，脉沉细或涩。
        治疗：活血化瘀逐痰、通督益肾止痛
        主方：桃红四物汤加减。
        一死三伤带给人们的是巨大的不幸。希望患者对医生多一点信任，不再那么偏激；医生也应多作一点耐心的解释，多采取各种有益的治疗方法，不要再让悲剧重演。
 

强直性脊柱炎的日常保健
        强直性脊柱炎是慢性病甚至患病终生，在治疗过程中及病情稳定期，进行一些康复功能锻炼，注重日常保健，对于患者很有意义。
        首先要注意姿势。为了预防强直性脊柱炎患者可能过早发生的脊柱强直，造成驼背畸形，保持各个关节的活动功能，除急性期和活动期有严重疼痛以外，都应当进行姿态的矫正和关节功能的锻炼。患者行走坐卧，都要保持正确的姿势，站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡软硬适中的床，垫低枕头，多取仰卧位，伸直腿，避免促进屈曲畸形的体位。如果出现上胸椎及颈椎受累，应停止用枕头。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
        其次活动关节。为了保持脊柱及关节的活动功能，可经常进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动等活动，为了保持胸廓的活动度，患者应经常进行深呼吸和扩胸运动，为了保持髋关节、膝关节的活动度，防止髋、膝关节的挛缩畸形，应经常进行下蹲等活动。通过自动和被动的关节活动，尽力防止脊柱的僵直，筋腱挛缩，肌肉萎缩和关节功能的丧失。游泳对于强直性脊柱炎患者来说也是一项很好的运动。
        另外，要注意保暖，防受风寒，注意饮食营养，提高免疫力。
专家简介：
       周时高 上海中医药大学附属龙华医院内科主任医师。从事内科临床近三十年，擅长中医及中西医结合治疗风湿、免疫、关节疼痛类疾病，如强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；各类慢性调理性疾病、内科疑难杂症的中医调治与康复治疗。
       专家门诊：周一、二、五、六上午（其中周二在分院，周六为特需）